FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE : UNE SITUATION SPECIFIQUE DANS DES ENJEUX RENOUVELES DE SERVICE PUBLIC

Premiers éléments statistiques

La fonction publique hospitalière, peut – être la moins connue
et, à tout le moins, la moins « contestée » des trois branches
de la Fonction Publique en général, constitue un ensemble
assez significatif employant plus d’un million de personnes aujourd’hui.

Si l’on en croit le rapport 2018 de la Direction Générale de l’Administration et de la Fonction Publique (DGAFP), la Fonction Publique Hospitalière employait en effet fin 2016 1 027 513 personnes en secteur hospitalier stricto sensu (dont 117 414 médecins), 99 611 cadres et agents en établissement d’accueil de personnes âgées et 40 566 dans d’autres établissements relevant du secteur public (foyers d’accueil de mineurs, par exemple).

Pour l’année 2017, les données provisoires disponibles font état de 1 039,3 milliers d’agents, contrats aidés compris, ce qui conduit, selon la DGAFP, à une contraction du nombre des hospitaliers d’environ un millième du nombre des agents.

La résorption du nombre des contrats aidés aboutit à une progression des effectifs de 0,4 %¨.

Mais le secteur, relativement créateur d’emplois, est surtout porté par le développement de l’emploi hors établissements hospitaliers (EHPAD publics et autres), ceux-ci employant fin 2017, toujours selon des données provisoires, un peu plus de 150 000 agents.

Le secteur de l’accueil des personnes âgées progresse de 4 à 5 % en termes d’effectifs, depuis 2006, avec une poussée significative du nombre des emplois contractuels, qui permet d’identifier un premier champ de réflexion et d’action, celui de la situation statutaire des agents des EHPAD (est – ce bien une surprise ?), dans un secteur dont nous rappelons qu’il est ouvert à la concurrence, puisqu’un peu plus de quatre établissements sur dix sont publics, un tiers procède du secteur privé à but non lucratif et un quart du secteur privé lucratif…

Si l’on appréhende les résultats des élections professionnelles tenues en 2018 dans les trois versants de la Fonction Publique, le secteur de la FPH comptait rien moins que 1 058 899 inscrits, dont 468 431 ont voté lors de la consultation.

Une participation assez faible, produit d’une certaine forme de désorganisation du scrutin, qui a singulièrement frappé les plus grands établissements.

On a ainsi compté à peine 30 % de votants à l’AP – HP, 27,9 % aux Hospices Civils de Lyon, son équivalent rhodanien, 30,6 % dans les CHU de Toulouse, 27,5 % dans ceux de Bordeaux, 30,7 % sur Nantes, 33,4 % à Lille, 26,8 % à Strasbourg parmi les établissements ou groupements réunissant au moins (ou peu s’en faut) 9 à 10 000 agents.

On notera, pour information, que la CGT a été confirmée comme première force syndicale du secteur, avec un peu plus de 140 000 voix, soit 31,4 % des votes (meilleure performance du syndicat sur les trois versants), devant FO, pourvue d’un peu plus de 110 000 suffrages, soit 24,7 %, avec une avance d’environ 2 500 voix sur la CFDT, celle-ci perdant avec 24,1 % sa deuxième place.

SUD est en quatrième position, avec un peu plus de 8 % et l’UNSA, avec 5,6 %, est le dernier syndicat participant au Conseil supérieur comprenant 7 élus CGT, 5 FO, 5 CFDT, 2 SUD et 1 UNSA.

Les réalités financières

Il convient ici de rappeler une des données fondamentales de la fonction publique hospitalière.

C’est-à-dire que les établissements employeurs sont d’abord et avant tout financés par la Sécurité Sociale, ce qui signifie que la part des impôts et taxes est a priori minoritaire dans le financement global.

Et on sait qu’elle est devenue majoritaire au fil du temps, avec le processus de basculement de cotisations maladie part ouvrière sur la contribution sociale généralisée, initié sous la responsabilité de Martine Aubry et achevé avec le présent gouvernement.

Ainsi, en 2016, comptait on 87,3 Mds d’euros de cotisations sociales (de fait surtout les cotisations « part patronale »), 70,3 Mds d’euros de CSG et 29,5 Mds d’impôts et taxes affectées au sein des recettes de l’Assurance Maladie, organisme financeur des établissements hospitaliers.

La loi de financement 2019 se définit sur un équilibre différent.

On se retrouve en effet avec un apport des cotisations pour 74,1 Mds d’euros, un volume de CSG pour 96,3 Mds d’euros et des recettes fiscales dédiées pour rien moins que 37,1 Mds d’euros.

En trois ans, la part du financement par les cotisations sociales calculées sur la richesse créée sera donc passée de 46,4 à 35,4 % des recettes de l’Assurance Maladie.

Cette situation n’est pas forcément une bonne chose pour l’avenir puisque n’est pas mesuré, par exemple, l’effet des mesures d’allégement relatif de la pression fiscale consenti aux retraités assujettis à la CSG.

On notera aussi que, nonobstant le problème de la reconnaissance effective des faits générateurs de son intervention, la branche « accidents du travail – maladies professionnelles » s’avère la seule à présenter un excédent comptable en 2019, en étant fondée sur des ressources découlant de manière exclusive de cotisations perçues auprès des entreprises.

Le modèle « fiscalisé » de la Sécurité Sociale, qui s’est peu à peu imposé dans le paysage social depuis la première loi de financement, agit, à mon sens, comme un obstacle majeur à toute évolution durablement acceptable de la situation des agents.

Pour mémoire, en 1997, après le vote de la première loi de financement, sur 1 658,3 Mds de francs de dépenses des régimes obligatoires (252,8 Mds d’euros), les cotisations dites effectives et fictives représentaient 1 334,3 Mds de francs (203,4 Mds d’euros), soit plus de 80 %.

 Il convient de noter que l’ensemble des ressources de cotisations du régime général se fixe, in fine, à 209 435 millions d’euros.

En ne faisant que maintenir le niveau de ressources par cotisations de 1997, nous devrions avoir aujourd’hui au moins 268,5 Mds d’euros de ressources, du fait de la seule érosion monétaire, et donc sans tenir compte de l’élargissement de la base de calcul (masse salariale entre autres).

Ce qui signifie que nous avons payé la fiscalisation de la Sécurité Sociale, engagée dès la première loi de financement votée en 1996 sous le Gouvernement Juppé, par une érosion aussi sûre que certaine des prestations, singulièrement au travers des différents ONDAM qui ont pu être fixés depuis.

L’une des conséquences de ce processus est bien évidemment la persistance d’une certaine forme de précarité de l’emploi dans le secteur hospitalier et médico social.

Pour conclure sur ce chapitre, on rappellera ici que la poussée principale des ressources concerne la fiscalité affectée.

Ainsi, en 2004, l’Etat prenait à sa charge l’essentiel des cotisations fictives (il s’agit en fait pour le principal des prestations servies aux agents publics) pour 31,4 Mds d’euros, les allégements de cotisations pour une valeur estimée de 19,5 Mds d’euros et affectait 80,7 Mds d’euros d’impôts et de taxes au financement de la Sécurité Sociale.

Soit un ensemble conséquent de 131,6 Mds d’euros.

Pour, à l’époque, 187,3 Mds d’euros de cotisations sociales effectives perçues sur les revenus d’activité.

La loi de financement 2019 prévoit l’encaissement de 258 Mds d’euros de cotisations effectives, soit une progression d’environ 38 %.

Corrigée de l’érosion monétaire, cette progression se réduit à 15 %, soit un point par an.

Par contre, outre 6,2 Mds d’euros de cotisations sociales prises en charge par l’Etat stricto sensu (la part de TVA dédiée à la Sécurité Sociale, telle que définie par la loi de finances, semble en effet indistinctement répartie dans un premier temps), nous avons 41,7 Mds d’euros de cotisations fictives, 101,5 Mds de CSG et 89 Mds de fiscalité affectée, soit un ensemble de 232,2 Mds d’euros, en hausse de 76 % sur quinze ans.

Cette dépendance croissante du financement de nos établissements hospitaliers aux seules règles de la fiscalité est particulièrement néfaste à tout projet de modernisation positive de la fonction publique hospitalière.

Une remarque qui vaut, évidemment, aussi pour les autres branches de la Sécurité Sociale.

Si l’on appréhende également la question de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie « hospitalier », que peut – on en retenir ?

En 2004, pour reprendre l’exemple que nous avons cité, cet ONDAM se montait à 131 Mds d’euros en réalisation.

Une somme comprenant entre autres 61,4 Mds pour les soins de ville, et 66 Mds pour les établissements (47,6 Mds pour les hôpitaux, 9,8 Mds pour le médico social et 8,1 Mds pour les cliniques privées).

Actualisées, ces sommes, pour un montant équivalent de dépenses, se monteraient en 2019 à 157,3 Mds d’euros, dont 73,7 Mds pour les soins de ville, 57,2 Mds pour les établissements de santé, 11,8 Mds pour les établissements médico – sociaux et 9,7 pour les cliniques privées.

En 2019, l’ONDAM voté se fixe à 200,3 Mds d’euros.

Les soins de ville y comptent pour 91,5 Mds d’euros (soit un plus de 24 % sur la valeur actualisée de 2004), les crédits dévolus aux établissements hospitaliers 82,7 Mds (soit un plus de 23 % environ), ceux attribués aux établissements médico – sociaux 20,7 Mds (soit une hausse de 75 %).

Pour ce qui concerne les établissements, le rapport entre public et privé est, grosso modo, de quatre cinquièmes des dépenses effectuées dans les établissements publics et d’un cinquième pour les cliniques.

 Selon les éléments mesurés par la Fédération Hospitalière de France, les deux tiers des dépenses d’établissement portent sur le personnel (soit donc a priori 54 à 55 Mds d’euros cette année), un quart sur les charges de fonctionnement et un peu moins d’un dixième sur celles d’investissement.

La forte hausse des dépenses médico – sociales est évidemment imputable à l’accroissement continu du nombre des structures d’accueil, et singulièrement des EHPAD.

La progression des dépenses de santé hospitalières doit à la fois au renchérissement d’un certain nombre de traitements mais aussi aux mouvements profonds affectant la situation des personnels, comme nous allons le voir.

La question statutaire

Dans le paysage de la fonction publique, la fonction publique hospitalière présente plusieurs caractéristiques originales.

Les luttes menées dans les années 80 et 90, notamment sur la qualification des infirmières, ont débouché sur une transformation statutaire significative.

Pour mémoire, la fonction publique d’Etat (lors même le Gouvernement prétend favoriser l’embauche de contractuels dotés de compétences insuffisamment développées parmi le actuels cadres et agents) est aujourd’hui composé à plus de 55 % de personnels du cadre A, contre un peu plus de 24 % du cadre B et 20 % du cadre C.

On notera que le reclassement des personnels d’enseignement, au sein du cadre A (les professeurs des écoles ont un niveau de formation Bac + 5, ce qui ne peut que justifier cette position, par exemple) est le facteur principal expliquant cette situation.

Hors enseignants, la situation est plus « équilibrée » avec 29 % de cadres A, 37,3 % de fonctionnaires du cadre B et 33,7 % du cadre C.

Ce processus accompagne relativement celui d’une fonction publique qui, en bien des domaines, est une administration d’incitation avant d’être une administration de mise en œuvre.

Pour la fonction publique territoriale, la situation est assez exactement inverse avec un cadre A limité à 9,7 % des effectifs, un cadre B à 14,7 % et un cadre C pléthorique avec 75,8 % des effectifs.

Le fait qu’une bonne partie des « nouveaux agents » de la FPT procède des transferts de compétences et de personnels découlant de la décentralisation Raffarin n’est sans doute pas étranger à ce phénomène comme ne l’est pas plus le caractère assez nettement inabouti des classifications dans différentes filières, notamment en matière médico – sociale ou pour les métiers de l’animation.

Pour ce qui concerne la fonction publique hospitalière, les données sont assez différentes.

Les années 2006 – 2016 ont en effet été marquées par la prolongation du processus de requalification des fonctionnaires en poste engagé notamment avec les infirmières, et de consolidation des différentes filières et professions.

La Fonction publique hospitalière se répartit aujourd’hui sur six filières établies.

Nous avons tout d’abord la filière soignante, puis la filière « rééducation », la filière « médico technique », la filière « ‘administrative », la filière « technique et ouvrière » et la filière « socio – éducative ».

Nous sommes, de plus, dans un milieu où une part non négligeable des personnes en activité ne sont pas des fonctionnaires (médecins hospitaliers, internes), point qu’il convient de ne jamais oublier.

Autre caractéristique tout à fait essentielle de l’ensemble des professions hospitalières, qui peut justifier à elle seule une démarche de reclassement et de reconnaissance salariale : la pratique largement répandue d’horaires de travail atypiques.

Et pour cause, est – on tenté de dire, puisqu’un hôpital n’est pas une épicerie ouvrant et fermant à heures fixes, et que son activité se déroule sept jours sur sept, vingt quatre heures sur vingt – quatre.

Un hospitalier sur cinq dépasse les 40 heures de travail par semaine, un sur quatre est privé du droit de cesser son activité deux jours consécutifs, sept sur dix travaillent plus ou moins régulièrement le samedi, deux sur trois le dimanche et un sur trois la nuit.
Aucune autre population de salariés, dans le pays, à part les policiers, les militaires ou les personnels judiciaires et pénitentiaires, n’est confrontée à cette situation.

Au demeurant, au moment où certains semblent décidés à chercher des « poux dans la tête » aux fonctionnaires, on rappellera que, de manière générale, ce sont les agents publics qui se conforment aux horaires les plus atypiques.

 Si le travail du samedi s’est beaucoup répandu et concerne plus ou moins régulièrement un salarié sur deux dans ce pays, le travail du dimanche ne frappe encore qu’un salarié du privé sur quatre et celui de nuit un sur sept environ.

Ceci posé, les dernières années ont été marquées par ce processus de reclassement puisque le cadre A est passé de 16 % des effectifs en 2006 à 32,9 % en 2016 ; tandis que le cadre B passait de 35,6 à 19,1 %, le cadre C conservant avec 48 % des effectifs une stabilité relative.

Parmi les évolutions, soulignons le bouclage du « reclassement » des infirmiers et infirmières, la promotion des manipulateurs – radiologues dans le cadre A, des masseurs kinésithérapeutes ou encore des orthophonistes et autres orthoptistes, dont les corps, jusqu’ici logés dans le cadre B, ont été intégrés dans le cadre A.

Mais deux autres phénomènes ont affecté la fonction publique hospitalière.

D’une part, la hausse de la part des contractuels au sein des effectifs, singulièrement au niveau des personnels soignants et notamment la progression du nombre des internes que devrait prolonger le relèvement du numerus clausus et, d’autre part, le renforcement des effectifs des EHPAD et autres établissements médico sociaux.

 Selon une étude de novembre 2017 sur les enjeux budgétaires de fonctionnement des EHPAD, les aides -soignants, aides médico psychopédagogiques et assistants de soins en gérontologie constituent en effet 43 % des postes de travail.

C’est-à-dire qu’au-delà du processus de requalification qui a affecté les établissements de santé, le confortement du cadre C est notamment passé par le recrutement des agents des 2 942 EHPAD de statut public recensés fin 2016.

Observons d’ailleurs de manière générale que les EHPAD publics sont en général plus grands et plus « pourvoyeurs « d’emplois que les établissements de droit privé.

Les très grands établissements sont en général rattachés à des établissements publics de santé, caractérisation administrative de nos hôpitaux.

Pour preuve, la taille moyenne d’un établissement est de 85 places et s’élève à 137 pour ceux rattachés à un EPS, signe de l’ancienne histoire des maisons de retraite ou des centres de long séjour des hôpitaux.

Et si les effectifs de la FPH ont, depuis une quinzaine d’années, progressé d’environ un point par an, c’est tout de même, pour beaucoup, par le développement de l’emploi dans ces établissements médico sociaux, constituant entre 65 et 70 % des nouveaux emplois.

Sans surprise, il s’agit évidemment d’un personnel fortement féminisé (en 2011, 87 % !) et relativement précaire (en 2011 toujours, plus de 30 % de contractuels).

Je ne suis pas certain que les données aient beaucoup changé depuis.

Et cela constitue même une partie des propositions du rapport parlementaire Iborra – Fiat rendu en mars 2018.

D’autant que ce sont d’abord des établissements sous régime de gestion privée qui s’ouvrent ces dernières années.

Des enjeux de qualification/rémunération sont évidemment présents.

Le salaire moyen brut des personnels du cadre C se situe en effet plus ou moins sous les 40 000 euros annuels dans l’ensemble du secteur.

Ce qui compte tenu des sujétions particulières de la profession ne semble nullement excessif.

Des pistes d’action…

Un rapport sur la dépendance vient d’être remis à la Ministre de la Santé et formule un certain nombre de préconisations.

La problématique est connue.

Le vieillissement de la population va sans doute occasionner une progression générale de dépenses d’assurance vieillesse mais va également porter les dépenses d’assurance maladie, à la fois en milieu hospitalier ( et le virage ambulatoire ne suffira pas, me semble t il, à négocier le nouveau chemin tracé devant nous) et en établissement médico – social ou toute structure médicalisée susceptible d’accompagner les personnes âgées dépendantes et/ou en perte d’autonomie.

Dans les recommandations du rapport du conseiller d’Etat Libault, figure notamment le rejet a priori de la seconde journée de solidarité, ballon d’essai envoyé depuis quelques semaines mais aussi la pérennisation de la contribution de remboursement de la dette sociale dont le rendement actuel (7,834 Mds d’euros prévus) se rapproche des sommes nécessaires pour amortir le futur « choc de l’autonomie » des personnes ressortant du grand âge.

Une fois la mission de la CRDS accomplie au plan de l’amortissement de la dette sociale (ce qui devrait être le cas dans les années 2024 2025, après près de trente ans de versement), elle pourrait donc demeurer et accomplir cette mission.

A la vérité, sans le vouloir peut être, ou parce que l’hypothèse en a été a priori écartée, notre conseiller d’Etat nous indique l’une des voies à suivre.

A savoir l’accroissement des taux de cotisations sociales maladie et vieillesse, dans des limites acceptables, assortis par exemple d’un relèvement d’au moins deux points du taux du prélèvement forfaitaire libératoire sur les revenus du capital.

On pourra par exemple rapprocher les fameux 9 Mds d’euros attendus pour faire face à la dépendance des personnes âgées à l’horizon 2030 et le niveau actuel des cotisations sociales, effectives comme fictives, dont le produit se monte à …300 Mds d’environ environ.

C’est-à-dire qu’avec une majoration de taux de 3 % (soit respectivement 0,2 % pour la part salariée et 0,25 % pour la part dite patronale), on pourrait résoudre la question au fil de la progression tranquille de la masse salariale.

Notre interrogation doit mener à une remise à plat pour financer les besoins nouveaux théoriques, dégager les ressources favorisant la régression du « reste à charge » pour les familles et supprimer la journée de solidarité.

 Il me semble que notre démarche doit donc d’abord et avant tout porter sur les ressources de l’assurance maladie comme de l’assurance vieillesse, d’autant que les règles de la recevabilité financière ne nous permettent pas de prévoir et quantifier les effets d’un plan de reclassement des agents contractuels opérant en milieu hospitalier ou en établissement médico – social.

Une telle évaluation pourrait cependant être proposée, parce que nous n’avons, in fine, peut être besoin que de quelques milliards d’euros par an…

Tout au plus, pourrions – nous aussi indiquer une sorte de « voie à suivre « en imposant des limites au recours à ces contrats au sein des effectifs.

 Nous pourrions ainsi proposer une limite de 10 % en équivalent emplois à temps plein d’un tel recours.

 La mise en cause des allégements de cotisations sociales peut aussi constituer un outil de financement de ce plan de reclassement.

D’autre part, une mesure comme la suppression pure et simple de la taxe sur les salaires payée par les établissements hospitaliers aurait un certain sens.

Le rendement de cette taxe auprès des établissements publics de santé (4 Mds d’euros) a été maintes fois contesté, puisqu’en fait, il procède de ce que la Cour des Comptes, dans un référé datant de juillet 2018, appelle une « circularité ».

Financés par dotation des Agences Régionales de Santé sur fonds de la Sécurité Sociale, les hôpitaux doivent consacrer une partie de leurs moyens à payer une taxe dont ils peuvent en partie recevoir l’objet, puisqu’elle participe des recettes couvrant l’ONDAM…

Une sorte d’histoire du petit chien qui court après sa queue pour la mordre, en quelque sorte…

Une autre série de questions demeure posée, par ailleurs.

Celle de l’affectation d’une partie du produit de la TICPE aux collectivités locales pour faire face au RSA, mais aussi à la PCH et à l’APA d’une part et, d’autre part, celle du crédit d’impôt « dépenses d’hébergement en établissement de long séjour ».

La première pose, évidemment, le problème d’une affectation dont le rapport avec la dépense prise en charge s’avère pour le moins ténu et la seconde, celle d’un dispositif faiblement opératoire.

Le crédit d’impôt ne couvre en effet, selon les éléments que nous avons pu consulter, qu’environ 3 à 4 % des dépenses réelles exposées par les familles.

Il n’a pas empêché la diversité des tarifications (bien au contraire) et constitue un obstacle manifeste au placement de personnes dont l’autonomie est particulièrement atteinte et nécessiterait le recours à cette solution.

C’est une affaire à 12 Mds d’euros environ, soit quatre points de cotisations sociales telles que calculées dans le cadre de la loi de financement.

Enfin, quatre points des taux pratiqués, bien évidemment.

C’est à dire par exemple 0,25 à 0,30 % pour la part ouvrière de la cotisation assurance vieillesse.

Une telle proposition reviendrait à « socialiser » le traitement de la dépendance, seule solution acceptable au regard des problématiques posées.

On notera enfin, ici, que les recettes CSG sur les revenus du capital et du patrimoine ont été orientées vers le seul Fonds de Solidarité Vieillesse par le vote de la loi de financement de 2018.

Le relèvement de leur taux et, par voie de conséquence, celui du taux de prélèvement forfaitaire libératoire, pourrait constituer une source d’alimentation de ce Fonds, appelé à prendre en charge certaines prestations.

 …Mais la réalité de la loi Santé amène à agir

La loi sur l’organisation et la transformation du système de santé, actuellement en discussion (l’Assemblée Nationale devrait la voter en ce début avril) comporte ceci dit une série de décisions pour le moins complexes du point de vue des solutions et propositions que nous portons.

La loi renforce en effet les pouvoirs des agences régionales de santé sur l’offre de formation (article 1er), substituant de fait au numerus clausus actuel une forme de numerus clausus « technocratique » qui visera, bien évidemment, à accompagner la restructuration de la carte sanitaire du pays.

Elle prévoit de nouvelles modalités d’accès au troisième cycle des études de médecine (article 2) et une vérification régulière des connaissances et compétences des professionnels (article 3, par voie d’ordonnance), une réforme de l’internat (article 4) et une extension de la possibilité de remplacement des médecins manquants par des internes (article 5).

Elle prévoit également de renforcer les passerelles entre pratique hospitalière et exercice libéral (article 6).Il s’agit aussi de renforcer les coopérations locales en matière de santé (articles 7 et suivants) en espérant que les collectivités locales assument une partie des coûts, notamment en renforçant le rôle des pharmaciens dans la prescription.

Et nous avons, entre autres par le chapitre II (article 8 et suivants), la redéfinition de la carte hospitalière avec l’émergence des « hôpitaux de proximité », aux fonctions réduites, face aux grands établissements véritablement pluridisciplinaires.

L’ensemble de ces mesures risque fort, de notre point de vue, de créer des blocages sensibles en matière de déroulement de carrière des agents de la FPH, d’autant que le projet de loi de transformation de la fonction publique risque fort d’en rajouter encore dans la « thrombose sociale ».

 Il est cependant évident que la seule redéfinition de la carte sanitaire aura de redoutables conséquences sur la situation des fonctionnaires de la FPH, en réduisant d’autant les possibilités d’évolution interne,

Si l’on ne prend que la question des maternités, il convient de se souvenir que trois cents de ces établissements ont disparu en quelques années.

        

        

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